適切な意思決定支援の指針｜患者さんへ｜桃仁会病院　京都市伏見区の「透析治療総合病院」

１.基本方針

当院では、人生の最終段階を迎える患者が、『その人らしい最期』を迎えられるよう、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・ケアチームで、患者とその家族などに対して適切な説明と相談のうえ、個人の意思決定を尊重した医療・ケアの提供に努める。

2.人生の最終段階における医療・ケアの在り方

1. 医師などの医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療・ケアを受ける患者が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療チームと十分な話合いを行い、患者による意思決定を基本としたうえで、人生の最終段階における医療・ケアを進める。
2. 患者の意思は変化しうるものであることを踏まえ、患者が自らの意思をその都度示し、伝えられるような支援が医療チームによって行われ、患者との話合いを繰り返しながら決定する。
3. 患者が自らの意思を伝えられない状況になる可能性があることから、家族などの信頼できるものを含めて患者との話し合いを繰り返し行い、またこの話し合いに先立ち、患者は特定の家族などを自らの意思を推定できるものとして前もって定めておくことも重要である。
4. 人生の最終段階における医療・ケアについては、医療・ケア行為の開始・不開始、医療・ケアの内容の変更、医療・ケア行為の中止など、医療チームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。
5. 医療チームにより可能な限り疼痛やそのほかの不快な症状を十分に緩和し、患者・家族などの精神的・社会的な援助も含めた統合的な医療・ケアを行う。
6. 生命を短縮される意図をもつ積極的安楽死は本指針の対象とはしない。

3.人生の最終段階における具体的な医療・ケアの方針決定支援

このプロセスにおいて話し合った内容は、その都度診療録にわかりやすく記録を行う

(1) 患者の意思が確認できる場合

1. 患者による意思決定を基本とし、家族（もしくは主たる介護者）の関与も得ながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療チームが協力し、医療・ケアの方針を決定する。
2. 時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更、患者や家族を取り巻く環境の変化等により、意思は変化することがあるため、医療チームは、患者が自らの意思をその都度示し、伝えることができるように支援する。患者が自らの意思を伝える事ができなくなる可能性もあるため、その時の対応についても予め家族等を含めて話し合いを行う。

(2) 患者の意思が確認できない場合

1. 家族等が患者の意思を推定出来る場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善である医療・ケアの方針を医療チームとともに慎重に検討のうえ決定していく。また、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行う。
2. 家族等が患者の意思を推定出来ない場合には、患者にとって何が最善であるかについて、家族等とチームにより十分に話し合い、患者にとっての最善の方針を取る。また、時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じ、このプロセスを繰り返し行う。
3. 家族等がいない場合、または家族等が判断を医療チームに委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療チームが慎重に検討し決定していく。

(3) 認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援

認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者の意思を尊重し、医療チームの支援をもとに家族、関係者と話し合い、最善と思われる意思を反映した決定に努める。

(4) 身寄りが無い患者の意思決定支援

身寄りが無い患者における医療・ケアの方針についての決定プロセスは、患者の判断能力の程度や入院費用等 の資力の有無、信頼できる関係者の有無等により状況が異なるため、介護・福祉サービスや行政の関わり等を踏まえ、患者の意思を尊重しつつ厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る、意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」を参考に、その決定を支援する。

(5) 複数の専門家からなる話し合いの場

上記3の(1) (2) (3) (4)の場合における方針の決定に際し、

1. 心身の状態等により医療・ケアの内容の決定が困難な場合
2. 患者と医療チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合
3. 家族等の中で意見がまとまらない場合や医療チームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療・ケアの内容についての合意が得られない場合等については、医療チームの申し入れにより当院の倫理委員会でその方針を審議とする。